Chemioterapia, sì o no? Una nuova interpretazione del test genomico risolve i dubbi
Lo studio americano TaylorX rivela che nel 70% delle diagnosi di cancroal seno iniziale e senza metastasi, la chemioterapia può essere evitata. Lo studio è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica New England Journal of Medicine ed è stato condotto su circa 10 mila donne con diagnosi di cancro al seno positivo per recettori ormonali (estrogeni e progesterone) e negativo per l’espressione di HER-2, la forma più comune di malattia, senza coinvolgimento linfonodale. Lo studio si basa sul test genomico OncotypeDX il quale analizza l’espressione e l’attività di 21 geni all’interno del campione tumorale, asportato durante l’intervento chirurgico.
Il test, in realtà, era già in uso ed il suo risultato fornisce un punteggio tra 0 e 100, che indica la probabilità che il tumore della paziente possa recidivare entro 10 anni dalla diagnosi. Mentre era già noto che punteggi bassi (0-10) indicavano una bassa probabilità di recidiva e che punteggi alti (26-100) erano correlati a rischio maggiore di recidiva, un punteggio intermedio (11-25) era considerato una sorta di “zona grigia” di difficile interpretazione e quindi fonte di dubbio sulla terapia migliore da attuare. Quindi, fino ad ora le pazienti con punteggio basso ricevevano ormonoterapia e quelle con punteggio alto ormonoterapia più chemioterapia. C’era una grande incertezza sul trattamento migliore per le donne con punteggio intermedio.
Ora, questa incertezza è stata risolta. All’interno dello studio di fase III, uno dei più grandi mai svolti negli USA, le donne con punteggi intermedi rappresentavano il 60% di quelle sottoposte al test genomico ed è stato osservato che dopo 7,5 anni di follow-up, non c’era differenza tra quelle che si erano sottoposte a sola ormonoterapia e quelle che avevano seguito chemioterapia ed ormonoterapia in combinazione. Quindi, la chemioterapia non aveva conferito alcun vantaggio, né in termini di sopravvivenza, né in termini di sviluppo di metastasi, con l’unica eccezione delle pazienti sotto i 50 anni che avevano effettivamente tratto giovamento dalla doppia terapia.
Delle donne con punteggio intermedio 11-25, il 70% non necessitava di chemioterapia, ma solo di ormonoterapia: in particolare, la chemioterapia era inutile nelle pazienti over-50 e con punteggio 0-25 e nelle donne sotto i 50 anni con punteggio 0-15. È stato però identificato un gruppo di pazienti ad alto rischio di recidiva che, nonostante la terapia combinata, ha un tasso di ricaduta a distanza del 13%: ciò mette in luce la necessità di sviluppare terapie per questo specifico gruppo.
I vantaggi del test genomico OncotypeDX nel cancro al seno
Il test OncotypeDX è stato presentato al congresso ASCO (American Society of Clinical Oncology) di Chicago dal team di ricercatori guidato dal professor Sparano, dell’Albert Einstein Cancer Center (New York). Il professor Sparano ha deciso di condurre lo studio TaylorX (sponsorizzato dall’NCI) con il preciso scopo di fornire una risposta certa alle donne il cui test genomico forniva un risultato incerto. La nuova interpretazione del test genomico già in uso permetterà di trasformare in meglio le modalità di esecuzione della terapia, riservando la chemioterapia solo alle pazienti che ne hanno effettivamente bisogno.
Prima, infatti, le pazienti che rientravano nell’ “area grigia” dovevano prendere la difficile decisione se sottoporsi o meno alla terapia combinata (ormonoterapia+chemioterapia) rispetto alla sola ormonoterapia. Negli Stati Uniti, dove è stato svolto lo studio randomizzato, ogni anno si contano 135 mila nuovi casi di carcinoma mammario con recettori ormonali ed HER-2 negativo; il 25% delle pazienti, a causa dell’età o di problemi di salute, non può sottoporsi alla chemioterapia. Va inoltre anche considerato l’elevato costo della chemioterapia, spesso non coperto dalle assicurazioni sanitarie, costo che impatta sulla decisione della paziente di sottoporsi alle cure. Il test OncotypeDX è invece rimborsabile.
Si stima che, dei 100 mila casi annui di questo specifico tumore al seno, i due terzi possano trarre vantaggio dal test genomico, ma attualmente solo il 60% delle pazienti che potrebbero trarne giovamento si è sottoposta al test. Questo test è applicabile solo al tumore al seno ER-positivo, PR-positivo e HER-2 negativo in fase iniziale e la chemioterapia è ancora l’opzione migliore per le pazienti che non rientrano in questi parametri. In futuro, è probabile che questo studio potrà essere applicato anche ai pazienti con interessamento linfonodale, che sono ad alto rischio di recidiva.
La chemioterapia per il cancro al seno è ancora necessaria?
La chemioterapia è una terapia salvavita nella stragrande maggioranza dei casi di cancro al seno, anche se negli ultimi decenni le terapie con farmaci biologici ed i progressi nel campo della bioingegneria e delle nanotecnologie hanno permesso la nascita di innovative cure sperimentali. Tuttavia, la chemioterapia resta imprescindibile in numerosi casi ed è purtroppo gravata da gravi effetti collaterali che impattano fortemente sulla qualità della vita del paziente. Il nuovo test genomico OncotypeDX permette di riservare la chemioterapia solo alle pazienti che ne possono trarre beneficio: si calcola che in Italia più di 3 mila pazienti all’anno potranno evitare il trattamento chemioterapico post-chirurgico.
Ora, le informazioni fornite dallo studio in merito all’interpretazione del test genomico consentono ai medici ed ai pazienti di prendere decisioni salvavita, basate sull’evidenza clinica, sui test di laboratorio e su riscontri statistici: in questo modo pazienti con punteggio intermedio 11-25 potranno decidere di sottoporsi alla chemioterapia se il rischio di recidiva è concreto. Ciò ha importanti implicazioni per la salute pubblica e va nella direzione di una terapia sempre più personalizzata, a misura di paziente, in modo da trattare ogni soggetto con la terapia giusta, al momento giusto.
Le reazioni del mondo scientifico allo studio
L’esperto ASCO Harold Burstein ha commentato positivamente lo studio: questi dati forniscono infatti la precisa evidenza che le informazioni genomiche e genetiche possono essere utilizzate per decidere il trattamento migliore del cancro invasivo iniziale e ciò significa che migliaia di donne potranno fare a meno della chemioterapia con tutti gli effetti collaterali che essa comporta, senza però correre alcun rischio di recidiva a lungo termine. Il direttore della divisione Sviluppo nuovi farmaci dello IEO di Milano Giuseppe Curigliano ritiene che sapere che il 70% delle donne con punteggio intermedio 11-25 non trae beneficio dalla chemioterapia, cambierà completamente la pratica clinica, aprendo la strada ad una maggiore applicazione della medicina personalizzata.
Come rileva il professor Francesco Cognetti, direttore dell’Unità Oncologica dell’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma ed autore anch’esso di uno studio simile, il test cambierà l’approccio medico a questo tipo di tumore, anche se si presenta un grosso problema di costi: nonostante si vada nella direzione di accordi con le Regioni e con le aziende, ad oggi il test genomico costa circa 3 mila euro per paziente.
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