L’epilessia

Le epilessie sono condizioni che possono risultare, in alcuni casi, davvero impressionanti per chi vi assista per la prima volta; non è un caso che alcuni tipi di epilessia appaiano spesso nelle produzioni cinematografiche. Ma vediamo più precisamente di cosa si tratta.

Si definisce crisi epilettica un evento conseguente all’attività abnorme di un gruppo di neuroni cerebrali, la cui manifestazione clinica consiste in un fenomeno improvviso e transitorio, variabile in relazione alle aree coinvolte: può essere infatti caratterizzato da improvvisi episodi di alterazione dello stato di coscienza, dell’attività motoria, del comportamento o della percezione sensoriale. È causata da una scarica eccessiva, abnorme e sincrona di neuroni ipereccitabili nell’ambito dell’epilettogenesi, il processo attraverso il quale il normale tessuto cerebrale si trasforma in un tessuto in grado di generare scariche elettriche anomale. Normalmente, infatti, i neuroni cerebrali inviano impulsi elettrici controllati e finalizzati ad una particolare funzione; durante una crisi epilettica si ha sostanzialmente la perdita del controllo delle scariche elettriche, con gruppi neuronali di determinate aree corticali (epilessie focali) o dell’intera corteccia (epilessie generalizzate) che inviano scariche sincroni e di entità eccessiva, causando la sintomatologia.

A livello cellulare i meccanismi alla base dell’epilettogenesi comprendono:

  • anomalie neuronali intrinseche, relative cioè all’attività intrinseca dei neuroni;
  • aumento della trasmissione eccitatoria;
  • riduzione della trasmissione inibitoria;
  • alterazione dei rapporti tra neuroni.

Il risultato è una anomala predisposizione all’attività eccessiva e sincrona di gruppi neuronali.

Una delle sue caratteristiche è la ricorrenza: una singola crisi isolata, specie se scatenata da un fattore transitorio (febbre, droghe, alcool, ecc.), non è infatti sufficiente a porre diagnosi, che scatta invece alla seconda crisi non provocata.

Sono stati individuati almeno 11 geni correlati a forme monogeniche di epilessia (e almeno altri 50 in modelli murini): quasi tutti sono geni che codificano per proteine che fanno parte di canali ionici (ciò è coerente col fatto che è proprio grazie a canali ionici che avviene la trasmissione sinaptica, quindi il passaggio dell’impulso nervoso – elettrico – tra neuroni).

Sono inoltre coinvolti processi epigenetici, che contribuiscono a modulare l’attività cerebrale, quali ipo- e ipermetilazioni del DNA (la metilazione consiste nel legame di un gruppo metilico, -CH3, ad una base azotata, soprattutto a livello del promotore), editing dell’RNA (una modificazione chimica post-trascrizionale che porta alla maturazione dell’mRNA) e rimodellamenti della cromatina (cambiamenti nella condensazione del DNA tramite modificazioni post-trasduzionali delle proteine che compongono la cromatina o tramite alterazione della loro associazione al DNA; il grado di condensazione della cromatina permette o impedisce il legame dei fattori di trascrizione al DNA, contribuendo quindi a regolare l’espressione genica, oltre che la replicazione, la riparazione e la ricombinazione del DNA). L’epigenetica interviene soprattutto durante le fasi più critiche dello sviluppo intra- ed extrauterino.

Epidemiologia

Nel 70% dei casi l’epilessia è definibile primaria o idiopatica (senza una causa nota), mentre nel restante 30% dei casi essa è secondaria a infezioni, tumori (un tumore particolarmente epilettogeno, nonostante la sua benignità, è il meningioma), traumi, malattie neurodegenerative e varie altre cause.
Ha una prevalenza dello 0,5-1%, con picchi di incidenza nell’infanzia e nell’età avanzata, sebbene possa comparire a qualsiasi età.

I pazienti epilettici hanno una mortalità maggiore rispetto ai non affetti, dovuta ad una maggiore incidenza di traumi, suicidi, polmoniti e morte improvvisa (SDE, sudden death in epilepsy). La SDE è una morte improvvisa in pazienti epilettici, definita come un decesso improvviso, inatteso, non traumatico, senza cause anatomiche né tossicologiche nei pazienti epilettici. È la più comune causa di morte per complicanze dell’epilessia (7-17% delle morti per epilessia e 50% delle morti correlate a epilessia refrattaria, cioè non rispondente alla terapia farmacologica).

Le sue possibili cause, divise per tipologia, sono:

  • cardiache: aritmie;
  • respiratorie: alterata ventilazione in corso di crisi, apnea centrale per ridotta sensibilità dei centri regolatori alla CO2;
  • autonomiche: responsabili delle aritmie e dell’insufficienza respiratoria; inoltre possono esservi alterazioni della stimolazione vagale, che possono causare arresto cardiaco;
  • genetiche: per mutazione di geni che codificano per i canali HCN, con conseguenti aritmie;
  • iatrogene: carbamazepina e lamotrigina, ad esempio, possono causare QT allungato (un’anomalia del battito cardiaco, dove QT è un tratto del tracciato elettrocardiografico) in pazienti predisposti.

Classificazione delle varie forme di epilessia

vengono innanzitutto suddivise, in base all’estensione del coinvolgimento corticale, in:
1) focali: sono determinate dall’iniziale attivazione di una singola parte di un emisfero cerebrale; possono comunque evolvere fino ad interessare entrambi gli emisferi. Vengono a loro volta distinte in:

  • focali semplici: caratterizzate da sintomi sensoriali, motori, autonomici o psichici. Il paziente può presentare ad esempio un improvviso attacco di scuotimento clonico di un’estremità della durata di alcuni secondi-pochi minuti, con debolezza residua che può durare per 15-30 minuti dopo l’attacco. In questa situazione il paziente è completamente conscio dell’attacco e lo sa descrivere nei particolari. All’EEG si evidenzia una scarica anomala altamente localizzata nella parte del cervello interessata;
  • focali complesse: con perdita di coscienza;
  • secondarie generalizzate: rappresentano l’evoluzione generalizzata di una forma primitivamente focale;

2) generalizzate: caratterizzate dal coinvolgimento di entrambi gli emisferi cerebrali, sebbene durante la crisi generalizzata il cervello non sia comunque necessariamente colpito in modo totale (alcune aree possono essere più o meno interessate di altre). Si riconoscono:

  • assenze: transitorie perdite di coscienza della durata di pochi secondi, al termine delle quali il soggetto riprende l’attività che stava svolgendo prima della crisi, spesso senza rendersi conto dell’accaduto. Chiamata anche “piccolo male”;
  • crisi cloniche: contrazioni muscolari brevi e ripetute;
  • atonie: perdita del tono muscolare;
  • crisi toniche: aumento del tono muscolare;
  • crisi tonico-cloniche: generalmente ad una fase iniziale tonica seguono contrazioni miocloniche. Chiamata anche “grande male”.

Anche in questo caso si parla di crisi semplice o complessa a seconda che si verifichi o meno la perdita di coscienza del soggetto.

3) stato di male epilettico (per intenderci, quello che si vede di solito nei film): emergenza neurologica che consiste in crisi di durata superiore a 30 minuti, oppure crisi in serie senza recupero neurologico tra una crisi e la successiva, per un tempo superiore a 30 minuti. Il trattamento dello stato epilettico deve essere immediato e fa uso in prima battuta di benzodiazepine (generalmente lorazepam – Tavor) e, nel caso queste non dovessero funzionare, fenitoina.
Infine, le crisi vengono definite singole (o isolate) oppure in serie, qualora si ripetano a brevi intervalli, comunque con completo recupero neurologico tra una crisi e l’altra (altrimenti si configura lo stato epilettico).

Le crisi epilettiche possono inoltre essere precedute dalla cosiddetta “aurea”, un insieme di sintomi che possono variare da fastidi/dolori addominali (aurea epigastrica), a luci lampeggianti, suoni, odori (aurea sensoriale), a sensazioni di paura, ansia, depressione, irritabilità (aurea psichica). In alcuni casi l’aurea può rappresentare di per sé la crisi epilettica.

Diagnosi

L’esame diagnostico principale per indagare le epilessie è l’elettroencefalogramma (EEG), che registra l’attività neuronale e mostra al neurologo come stanno scaricando i neuroni (sotto)corticali. L’anamnesi e l’esame obiettivo, così come una risonanza magnetica, possono inoltre andare a valutare se l’epilessia sia primitiva o secondaria, ad esempio in caso di individuazione di una massa tumorale.

Terapia

i farmaci ci sono, sia per le crisi parziali che per le generalizzate. Purtroppo hanno diversi effetti collaterali ed esistecomunque un 20% circa di pazienti resistenti alla terapia, anche dopo aver provato più farmaci diversi e anche in combinazione. Un problema particolarmente importante è quello della gravidanza, perché purtroppo questi composti hanno un discreto rischio di dare origine a malformazioni fetali.
Un altro aspetto a mio avviso molto interessante è che la terapia farmacologica è sostanzialmente sintomatica: anche qualora le crisi scompaiano, non è detto che alla sospensione della terapia non ritornino. Per questo motivo in genere si aspettano almeno 2-4 anni liberi dalle crisi prima di proporre al paziente una riduzione ed eventualmente sospensione. Una buona fetta di pazienti, comunque, decide di non sospendere mai la terapia, perché preferisce la medicina e gli effetti collaterali alla paura di una nuova crisi. Direi anche comprensibilmente.

Un approccio sicuramente interessante è quello neurochirurgico, ovviamente attuabile solamente nelle epilessie secondarie (in particolare causate da neoplasia) e focali.
Infine, la stimolazione cerebrale profonda (o DBS, dall’inglese deep brain stimulation). Questa consiste nell’inserimento di elettrodi all’interno del cervello del paziente, nell’area epilettogena, al fine di modularne le scariche. Gli elettrodi vengono impiantati creando fori nel cranio e mappando tramite risonanza in modo da poterli inserire con precisione senza dover aprire. Una volta impiantati vengono collegati al neurostimolatore, che invece è posizionato nel petto. Tutto rimane lì e viene calibrato attraverso una specie di computerino.
Anche in questo caso vi è un’attenta selezione dei pazienti, perché purtroppo solo una piccola percentuale di essi ne può trarre beneficio. Si tratta sostanzialmente dell’ultima opzione terapeutica che viene presa in considerazione; anche in questo caso i pazienti devono soffrire di epilessia focale resistente alla terapia farmacologica, e deve essere una forma non operabile. (Vedi anche: tisane rilassanti)

Video

Assenza:


Il video ha il commento in tedesco che spiega cosa sta succedendo: viene mostrata una bambina e, sulla sinistra, il suo tracciato EEG. La bambina sta leggendo normalmente quando, dal secondo 0:13, ha una crisi di assenza della durata di qualche secondo, dopo la quale torna a leggere come se niente fosse accaduto (e, in effetti, per lei non è accaduto niente). Nel tracciato EEG appaiono evidenti anomalie (in particolare delle spike-waves) che riguardano tutta la corteccia. Un altro episodio di assenza avviene successivamente, al secondo 0:47.

Crisi clonica


In questo video il paziente ha una crisi clonica al braccio sinistro: si notano quegli “scatti”, dovuti alle contrazioni cloniche dei muscoli del braccio. Si tratta di una crisi focale.

Crisi tonica


A partire dal secondo 0:43 il ragazzo, che sta mangiando e guardando la televisione, subisce una crisi tonica, in cui si nota la postura abnorme del tronco e del braccio sinistro, della durata di qualche secondo. La ripresa di coscienza non è immediata dopo la cessazione della crisi.
Altro esempio: https://www.youtube.com/watch?v=3xaS8SuM3PM
Crisi tonica con oculoversione verso l’alto.

Crisi tonico-clonica (grande male):


Di nuovo, la spiegazione in tedesco per i germanisti. Il paziente sta leggendo, fumando e ascoltando musica quando viene colto dalla crisi: una prima fase tonica, seguita rapidamente dalle clonie. Notare il tracciato EEG. La crisi, che dura all’incirca mezzo minuto, è seguita da una fase di debolezza.

Altro esempio

Il paziente, ospedalizzato, viene colto da una crisi di grande male. Si può notare anche la scialorrea (perdita di saliva dalla bocca), dovuta all’incapacità di controllare i muscoli facciali (non la si riesce effettivamente a vedere, ma si nota la dottoressa che si avvicina per asciugargli la bocca e la guancia). Al termine delle clonie, la perdita di coscienza rende necessaria l’aspirazione della saliva per evitare che il paziente si soffochi (la saliva potrebbe finire nelle vie respiratorie, con gravi conseguenze). Dopo alcuni secondi ricomincia la tono-clonia e il paziente viene sedato (4:37). Dopo alcuni minuti (8:13), tuttavia, la crisi ricomincia.

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