Ictus: terapie e trattamenti innovativi

L’ictus è la terza causa di morte in Italia, dopo le malattie cardiovascolari e il cancro. Ogni anno 200.000 persone vengono colpite da un ictus: si stima che un terzo di coloro che sopravvivono abbiano, a distanza di un anno dall’evento, un grado di disabilità tale da non potere essere autosufficienti. Il trend attuale indica che il numero di decessi annui dovuti agli ictus raddoppierà entro il 2020: ciò rende estremamente importante la ricerca di tecniche e metodiche volte a diminuire la mortalità e il grado di disabilità di coloro che vengono colpiti da un ictus.

Cos’è un ictus

L’ictus è un evento cardiovascolare che causa un’improvvisa diminuzione del flusso sanguigno in una zona del cervello, provocando così il danneggiamento e successivamente la morte dei neuroni che non ricevono più sangue. Esistono due tipi di ictus: quello emorragico, causato da un sanguinamento all’interno del cervello, e quello ischemico, causato da un coagulo. Tra i fattori di rischio per l’ictus vi sono la pressione alta, il fumo, l’obesità, il diabete e l’ipercolesterolemia. Un altro fattore di rischio è l’età: il 75% degli ictus, infatti, colpisce individui al di sopra dei 65 anni.

Dal momento che il trattamento tempestivo può essere determinante per la sopravvivenza del paziente, è molto importante imparare a riconoscere l’ictus in uno stadio precoce. I sintomi dell’ictus si manifestano all’improvviso, e dipendono in larga parte dalla zona del cervello che viene affetta: possono comprendere debolezza al volto, difficoltà a parlare o a comprendere il parlato, difficoltà a muovere un arto oppure la perdita di parte del campo visivo. Nel caso in cui si sospetti un ictus, è importante recarsi in ospedale più in fretta possibile.

Il trattamento tradizionale: la fibrinolisi endovenosa

Ad oggi, il trattamento più comune per gli ictus ischemici consiste nella somministrazione per via endovenosa di farmaci trombolitici, cioè capaci di sciogliere i trombi formatisi nei vasi sanguigni. I principali farmaci utilizzati sono l’Alteplase e l’attivatore tissutale del plasminogeno, che hanno come bersaglio la fibrina, principale componente dei trombi. Per avere la massima efficacia, la terapia deve essere iniziata entro 4-5 ore dall’ictus. Sebbene i farmaci trombolitici riescano a ripristinare la normale circolazione in circa il 70% dei casi di ictus, hanno diverse controindicazioni: possono infatti causare emorragie e non devono assolutamente essere somministrati in caso di ictus emorragico.

Una novità: l’approccio chirurgico

Gli svantaggi e le controindicazioni della fibrinolisi endovenosa hanno portato all’ideazione di un altro tipo di terapia per l’ictus: la chirurgia endovascolare.

L’intervento proposto, chiamato trombectomia endovascolare, consiste nell’inserimento di un catetere nell’arteria femorale, che viene fatto risalire fino al cervello e raggiunge la zona dove è presente il trombo. Attraverso il catetere viene fatto passare uno stent, che mantiene pervio il vaso e che permettere di rimuovere fisicamente il coagulo di sangue. Il movimento del catetere e dello stent viene effettuato sotto guida radioscopica: per questo motivo, ad oggi l’intervento viene praticato soltanto nei centri dotati di Neuroradiologia Interventistica.

Negli ultimi anni cinque studi indipendenti hanno confermato come, rispetto al trattamento farmacologico, la chirurgia possa far diminuire di cinque volte la probabilità di subire danni permanenti in seguito a un ictus ischemico. In Italia questa tecnica viene utilizzata ancora in pochissimi centri, tra cui l’Ospedale dell’Angelo di Mestre; è stata inoltre uno dei punti focali del congresso “Venice Interventional Cardiology Focus on Heart and Brain”, organizzato dall’Ulls 12 di Venezia.

Questo congresso nasce infatti dall’idea, ormai consolidata, che il cuore e il cervello condividano molti dei processi patologici, e che di conseguenza anche nelle terapie utilizzate ci possano essere diversi punti di contatto: dal punto di vista tecnico, infatti, la trombectomia endovascolare non è molto diversa dall’angioplastica utilizzata nel trattamento dell’infarto del miocardio. Il passaggio, negli ultimi 20 anni, dalla terapia trombolitica a quella chirurgica per il trattamento dell’infarto ha permesso di fare abbassare la mortalità per tale patologia fino al 4%: un’analoga diffusione della terapia chirurgica per il trattamento dell’ictus potrebbe potenzialmente avere lo stesso effetto. Per questo motivo, una maggiore collaborazione tra cardiologi e neurologi potrebbe portare a una maggiore diffusione di questo intervento e alla creazione di stroke unit specializzate in tutti gli ospedali, migliorando notevolmente le possibilità di guarire di tutti coloro che vengono colpiti da un ictus.

Il principale punto a favore di una maggiore diffusione della chirurgia endovascolare sta nella sua possibilità di salvare un numero maggiore di vita: secondo i dati di A.L.I.Ce Italia Onlus, l’associazione italiana per la lotta all’ictus cerebrale, il 30% dei casi di ictus ischemico non rispondono correttamente alla terapia farmacologica, rendendo necessario un ulteriore strumento terapeutico. Si tratta principalmente dei casi in cui ad essere occluse sono le arterie di calibro maggiore, e nei casi in cui non si riesca ad intervenire nei tempi di maggiore efficacia del trattamento farmacologico, cioè entro le 4-5 ore.

Andiamo ai numeri: una meta-analisi della trombectomia endovascolare

Nel 2015, un gruppo di ricercatori provenienti dal Canada, dagli Stati Uniti e dall’Arabia Saudita hanno messo a confronto i risultati della terapia farmacologica con quelli della trombectomia endovascolare. Lo studio ha incluso dati provenienti da 8 precedenti trial clinici, per un totale di 2423 pazienti coinvolti; di questi, 1313 erano stati sottoposti a trombectomia endovascolare e 1110 a trattamento farmacologico tradizionale.

Dopo 90 giorni dall’ictus, il 44,6% dei pazienti sottoposti a trombectomia endovascolare avevano raggiunto l’indipendenza funzionale, contro il 31.8% dei pazienti sottoposti a trombolisi. La trombectomia endovascolare è stata inoltre associata a un tasso significativamente superiore di rivascolarizzazione angiografica dopo 24 ore (75,8% contro 34,1%), mentre non sono state trovate differenze nei tassi di emorragia intracranica sintomatica o in quelli di mortalità a 90 giorni per tutte le cause.

Il ruolo delle cellule staminali nella riparazione del Sistema Nervoso Centrale

Uno dei più grandi problemi dell’ictus è rappresentato dalle conseguenze a lungo termine: sebbene l’adozione della chirurgia endovascolare come terapia d’elezione per l’ictus ischemico possa migliorare la prognosi di coloro che vengono colpiti da ictus, infatti, questa patologia rappresenta ancora una delle maggiori cause di disabilità negli anziani.

Uno studio recentemente pubblicato sulla rivista scientifica Journal of Neuroscience sembra però aprire una nuova possibilità per il futuro: il trapianto di cellule staminali neuronali per favorire il recupero delle funzioni cerebrali. La premessa su cui si basa lo studio sta nella possibilità, per le cellule staminali neuronali, di attivare un processo di riparazione del sistema nervoso centrale e di favorire la plasticità del cervello.

La riparazione e la plasticità non sono appannaggio esclusivo delle cellule staminali: in seguito a un ictus o a un altro evento traumatico del cervello, infatti, normalmente si verifica un meccanismo di compensazione che viene chiamato plasticità adattativa: ciò significa che le funzioni svolte dai neuroni non più funzionanti vengono distribuite tra i neuroni funzionanti, limitando al massimo la perdita di funzionalità. Questo meccanismo però spesso si rivela insufficiente, portando dunque a una situazione di disabilità.

Una possibile terapia per l’ictus: trapianto di cellule staminali neuronali

Lo studio pubblicato sul Journal of Neuroscience mostra una ricerca ancora in divenire: si tratta infatti di uno studio realizzato sulle cavie, che potrebbe potenzialmente aprire la strada per ulteriori test da condurre sugli esseri umani.

Nello studio, le cavie colpite da ictus ischemico sono state trattate con un trapianto di cellule precursori dei neuroni (NPC). Il trapianto ha avuto l’effetto quasi immediato di ridurre il rilascio presinaptico del glutammato nel tratto corticospinale ipsilesionale, ovvero nell’emisfero del cervello colpito dalla lesione, e di aumentare la trasmissione eccitatoria mediata dall’NMDA nel tratto corticospinale controlesionale, cioè nell’emisfero non colpito. Si tratta di due processi che, insieme, regolano la capacità del cervello di creare reti neuronali alternative: in definitiva, dunque, il trapianto di cellule staminali neuronali ha favorito la plasticità dei dendriti e il collegamento degli assoni, inducendo un recupero funzionale a lungo termine.

Lo studio ha mostrato come le NPC si siano localizzate nell’area ischemica e peri-ischemica, modulando la risposta dei neurotrasmettitori e favorendo così un recupero funzionale evidente già dopo una settimana dall’ictus, e fino a 60 giorni dopo lo stesso.

Non si tratta dunque di un “trapianto di neuroni” né della possibilità di generare nuovi neuroni, ma di aumentare le capacità adattative del cervello favorendo la creazione di nuove reti neuronali che possano compensare la mancanza di quelle distrutte. Nei prossimi anni, questo filone di ricerca potrebbe essere determinante nel trovare una terapia efficace che permetta il recupero e la riabilitazione in caso di ictus.

Conclusioni

Con l’aumento della vita media e conseguentemente dell’età media della popolazione, le malattie tipiche della terza età come il cancro e le malattie cardiovascolari acquisteranno nei prossimi decenni un’importanza sempre maggiore: lo sviluppo di terapie efficaci per la cura e per la riabilitazione di questo tipo di patologie rappresenta dunque una delle sfide più importanti che la medicina si ritroverà ad affrontare. I risultati di questa sfida potrebbero potenzialmente cambiare le vite di milioni di persone, cambiando il nostro approccio alla malattia e migliorando la qualità di vita di coloro che ne vengono colpiti: nel prossimo futuro, avere un ictus potrebbe non essere più una condanna. (Vedi anche: Meningite)